Менингиты и вентрикулиты, связанные с оказанием медицинской помощи, являются распространённой проблемой современного здравоохранения, характеризуются разнообразным этиологическим спектром полирезистентных микроорганизмов, представляют трудности для ранней диагностики и адекватного лечения и часто сопровождаются высоким риском вторичных осложнений и неблагоприятного исхода. В данной статье представлены клинические рекомендации Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) по диагностике и лечению менингитов и вентрикулитов, связанных с оказанием медицинской помощи, опубликованных в 2017 г., и могут быть полезны для специалистов, работающих с данной категорией пациентов. 

менингит, вентрикулит, цереброспинальные шунты, цереброспинальные дренажи, инфекции центральной нервной системы

Ввиду исключительной способности P. aeruginosa формировать устойчивость практически ко всем доступным антибактериальным препаратам, выбор режима терапии инфекций, вызванных данным микроорганизмом, представляет собой трудную задачу. Поэтому, на наш взгляд, большой интерес представляют опубликованные в 2018 г. в журнале «Revista Española de Quimioterapia» рекомендации Испанского общества по химиотерапии по лечению острых инвазивных инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa. В данном обзоре изложены основные положения вышеуказанных рекомендаций. 

Впервые в России была проведена оценка бремени бактериальной резистентности. Проведён анализ базы данных Санкт-Петербургского Медицинского информационно-аналитического центра о результатах бактериологических исследований в многопрофильных стационарах. На основании полученных данных рассчитано количество пациентов с инфекциями, вызванными штаммами метициллинорезистентного S. aureus (MRSA); K. pneumoniae, нечувствительными к цефалоспоринам 3 поколения и карбапенемам; E. coli, нечувствительными к цефалоспоринам 3 поколения. Данные экстраполированы на все многопрофильные стационары Российской Федерации с учётом известных уровней резистентности. Общие затраты на лечение пациентов с инфекциями, вызванными тремя возбудителями в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга (СПб) за год составили 250 887 292 руб., в РФ — 12 413 309 939 руб. При этом основные затраты связаны с проведением антимикробной терапии (90% в СПб, 88% — в РФ). Затраты, связанные с дополнительными койко-днями, временной нетрудоспособностью, мероприятиями инфекционного контроля, составляют 10% и 12% соответственно. Математическое моделирование показало, что эти затраты могут увеличиться минимум на 10% за счёт смерти пациентов трудоспособного возраста. 

бактериальная резистентность, бремя болезни, клинико-экономический анализ

Далбаванцин — полусинтетический липогликопептидный антибиотик, предназначенный для терапии ИКМТ, вызванных грамположительными возбудителями, в том числе метициллинорезистентными S. aureus. Препарат характеризуется длительным периодом полувыведения и высокой биодоступностью, что позволяет назначать его 1 раз в неделю, а также низкими показателями МПК и высоким профилем безопасности. В обзоре представлены данные по in vitro, in vivo и клиническим исследованиям, а также перспективные показания к применению далбаванцина. 

далбаванцин, MRSA, инфекции кожи и мягких тканей

Цель. Оценка эффективности и безопасности ступенчатой (внутривенной с переходом на пероральную) терапии немоноксацином в сравнении со ступенчатой терапией левофлоксацином при лечении пациентов с внебольничной пневмонией. 

Материалы и методы. Было проведено многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, контролируемое, маскированное при помощи двух плацебо, в двух параллельных группах, исследование (III фазы) эффективности и безопасности внутривенной и пероральной форм препарата немоноксацин в дозе 500 мг/сут в сравнении с левофлоксацином (Таваник®) в дозе 500 мг/сут у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. В целом в исследование было рандомизировано 342 пациента из 25 центров, по 171 пациенту в исследуемую и контрольную группы соответственно. 

Результаты. Всего у 169 пациентов из группы немоноксацина и 166 пациентов из группы левофлоксацина, получивших хотя бы одну полную дозу исследуемого препарата, проводилась оценка эффективности (mITT популяция пациентов). Частота клинического выздоровления на визите оценки излеченности в mITT популяции пациентов составила 93,5% в группе немоноксацина и 87,3% — в группе левофлоксацина (разность долей клинического успеха 6,1% [95% ДИ: -0,7 — 13,0%]). Медиана времени до перевода на пероральную терапию составляла 4 дня в обеих группах. Двум из 169 пациентов (1,2%) из группы немоноксацина потребовалась терапия другими антибиотиками; в группе левофлоксацина применение других антибиотиков потребовалось пяти из 166 пациентов (3,0%); различия статистически не значимы (р=0,259). Адекватно оценить микробиологическую эффективность не представляется возможным ввиду незначительного числа положительных результатов микробиологического исследования. Частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) в группе немоноксацина составила 38,0%, в группе левофлоксацина — 20,7%. Частота НЛР, выявленных после перехода на пероральную терапию, была сопоставима в обеих группах и составляла в исследуемой и контрольной группах 8,8% и 8,9% соответственно. 

Выводы. Ступенчатая терапия немоноксацином в дозе 500 мг 1 раз/сут обладает не меньшей клинической эффективностью в сравнении со ступенчатой терапией левофлоксацином в дозе 500 мг 1 раз/сут. 

немоноксацин, левофлоксацин, внебольничная пневмония, эффективность, безопасность, клиническое исследование

Цефтолозан/тазобактам — новый комбинированный антимикробный препарат для борьбы с инфекциями, вызванными грамотрицательными микроорганизмами, в т.ч. устойчивыми к широко применяемым антибиотикам. В обзоре раскрыты особенности действия препарата, приведены данные по клинической и микробиологической эффективности, а также определено его место для терапии пациентов с осложнёнными интраабдоминальными инфекциями и инфекциями мочевых путей в свете национальных данных по чувствительности их возбудителей. 

цефтолозан/тазобактам, антибиотикорезистентность, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales, интраабдоминальные инфекции, перитонит, инфекции мочевых путей, пиелонефрит

Цель. Оценить частоту встречаемости и профиль чувствительности к антибактериальным препаратам изолятов Enterobacterales, продуцирующих карбапенемазы (CPE). 

Материалы и методы. Проанализировано 5539 изолятов порядка Enterobacterales, полученных от госпитализированных пациентов из 52 медицинских учреждений 27 городов России в 2014-2016 гг. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводили с использованием метода микроразведений в бульоне в соответствии с ISO 20776-1:2006. Авибактам тестировали в комбинации с бета-лактамами при фиксированной концентрации 4 мг/л. Результаты тестирования интерпретировали на основании пограничных значений МПК в соответствии с EUCAST v 8.1. Скрининг на фенотипическую продукцию карбапенемаз проводили методом CIM. Присутствие генов наиболее распространённых карбапенемаз KPC, OXA-48, VIM, IMP и NDM определяли методом ПЦР в режиме реального времени. Внутривидовое типирование Klebsiella pneumoniae проводили методом мультилокусного секвенирования-типирования. 

Результаты. CPE составили 9,9% от всех протестированных изолятов. У 7,7% изолятов выявлена продукция сериновых карбапенемаз группы OXA-48, 1,9% — металло-бета-лактамаз группы NDM, 0,3% — совместная продукция OXA-48 и NDM. Наибольшую in vitro активность в отношении CPE проявляли комбинации цефтазидим/авибактам и азтреонам/авибактам, которые подавляли рост 78,1% изолятов (при концентрации цефтазидима ≤8 мг/л) и 99,3% изолятов (при концентрации азтреонама ≤4 мг/л) соответственно. При этом 94,5% продуцентов карбапенемаз были чувствительны к азтреонаму/авибактаму при концентрации антибиотика ≤0,5 мг/л. Среди не-бета-лактамных антибиотиков наибольшую активность показал тигециклин, чувствительными к которому были 84,8% изолятов CPE. Фенотип экстремальной резистентности проявляли 11,0% от всех изолятов CPE. 

Выводы. Результаты проведённого исследования свидетельствуют об увеличении распространённости CPE в стационарах РФ. Карбапенемазы группы OXA-48 встречались значительно чаще, чем NDM. Среди всех антибиотиков, протестированных в отношении клинических изолятов CPE, выделенных от госпитализированных пациентов, комбинации авибактама с цефтазидимом и азтреонамом были наиболее активными in vitro. 

Enterobacterales, карбапенемазы, нозокомиальные инфекции, цефтазидим/авибактам, азтреонам/авибактам

Цель. Охарактеризовать популяционную структуру и определить молекулярно-генетические механизмы резистентности к карбапенемам госпитальных штаммов P. aeruginosa, выделенных в Москве в 2012-2016 гг. 

Материалы и методы. Карбапенеморезистентные изоляты были выделены в двух педиатрических стационарах г. Москвы. Чувствительность изолятов P. aeruginosa к антибактериальным препаратам определяли с помощью Е-тестов и диско-диффузионным методом. Для генотипирования изолятов использовали метод мультилокусного сиквенс-типирования (МЛСТ). Выявление генов металло-бета-лактамаз (МБЛ) проводили методом ПЦР в режиме реального времени. 

Результаты. Все исследованные изоляты обладали множественной лекарственной устойчивостью. Методом МЛСТ был выявлен 21 уникальный сиквенс-тип (ST). В структуре популяции доминировали представители пяти сиквенс-типов (ST111, ST235, ST446, ST654 и ST2592), суммарно составлявшие 78% выборки карбапенеморезистентных P. aeruginosa. У 50 (57%) исследованных изолятов был детектирован ген МБЛ blaVIM-2; генов других карбапенемаз, включая blaNDM и blaIMP, выявлено не было. 

Выводы. Генетическая структура исследованной популяции карбапенеморезистентных P. aeruginosa отличается разнообразием неродственных сиквенс-типов с доминированием небольшого числа международных клонов высокого эпидемического риска, включая ST654, ST111 и ST235. Ведущим механизмом резистентности к карбапенемам у исследованных изолятов стала продукция карбапенемазы типа VIM-2. 

Pseudomonas aeruginosa, антибиотикорезистентность, карбапенемы, металло-бета-лактамазы, МЛСТ

Цель. Изучить распределение генов blaCTX-M, blaTEM и blaSHV у изолятов Enterobacterales с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), выделенных из гемокультуры больных опухолями системы крови. 

Материалы и методы. Материалом исследования были изоляты Enterobacterales, выделенные из гемокультуры больных, находившихся на стационарном лечении в 10 лечебных учреждениях России (2003-2015 гг.). Продукция БЛРС у Enterobacterales была определена фенотипическими методами (CLSI 2017). Наличие генов, кодирующих ферменты TEM, SHV и CTX-M, определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием специфических праймеров. 

Результаты. Всего было исследовано 499 изолятов Enterobacterales с продукцией БЛРС. В структуре микроорганизмов преобладали Klebsiella pneumoniae (43,9%) и Escherichia coli (43,3%). Исследуемые гены были представлены у Enterobacterales как в сочетании (79%), так и изолированно (19,6%). Гены blaCTX-M были наиболее распространёнными (82,6%), далее следовали гены blaTEM (73,7%) и blaSHV (53,7%). У 1,4% (n=7) изолятов Enterobacterales с продукцией БЛРС исследуемые гены blaCTX-M, blaTEM, blaSHV выявлены не были. Гены blaCTX-M были обнаружены у 84,9% K. pneumoniae, 89,8% E. coli и 42,6% Enterobacter cloacae. Гены blaCTX-M принадлежали к кластерам blaCTX-M-1 (88,8%), blaCTX-M-9 (14,8%) и blaCTX-M-2 (0,2%). Доля изолятов, имеющих сочетание генов двух разных кластеров blaCTX-M, составила 4,1%. 

Выводы. Среди Enterobacterales с продукцией БЛРС наиболее распространёнными были гены blaCTX-M (82,6%), основная доля которых принадлежала к кластеру blaCTX-M-1 (88,8%). У большинства исследуемых изолятов (79%) было выявлено сочетание генов разных типов бета-лактамаз, а у 4,1% CTX-M-продуцирующих Enterobacterales — сочетание генов двух разных кластеров. 

Enterobacterales, БЛРС, гемокультура, гены бета-лактамаз, опухоли системы крови

Цель. Оценить результаты ускоренной идентификации микроорганизмов, выделенных из положительных гемокультур, полученных от пациентов различных отделений крупного многопрофильного стационара, с помощью времяпролетной масс-спектрометрии с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) и сопоставить их с классическими культуральными методами. 

Материалы и методы. В период с 2017 по 2018 гг. в исследование вошло 109 положительных гемокультур от 73 пациентов МАУ ГКБ № 40 в возрасте от 1 года до 83 лет. Образцы крови были взяты в асептических условиях из двух периферических вен по стандартному протоколу в 12 отделениях ЛПУ. Идентификацию микроорганизмов производили 2 методами: фенотипическим (с использованием автоматического бактериологического анализатора Vitek 2 (BioMerieux, Франция), биохимических тестов, окраски по Граму, теста на каталазу, оксидазу, латекс-агглютинации) в лаборатории микробиологии и методом MALDI-TOF MS на анализаторе Vitek MS (BioMerieux, Франция) в лаборатории «QualityMed». Транспортировка крови из ЛПУ в лабораторию осуществлялась с помощью курьера, время доставки варьировало от 7 ч до 2 суток. Из исследования были исключены полимикробные гемокультуры (4 флакона), случаи фунгемии (4 флакона), а также 1 флакон из-за поздних сроков доставки. 

Результаты. Всего из 100 флаконов, включенных в исследование, было выделено 70 штаммов грамположительных и 29 штаммов грамотрицательных бактерий. Ещё 1 штамм Streptococcus pneumoniae не был получен в культуре из-за явления аутолиза. В целом, процент успешной ускоренной идентификации по всем группам бактерий составил 86,0%, при этом для грамотрицательных палочек он достигал 100%, для грамположительных кокков — 83,5%. 

Выводы. Применение методов ускоренной идентификации положительных гемокультур с помощью MALDI-TOF MS позволяет быстрее и надёжнее определять возбудителей грамотрицательных бактериемий. Эффективность ускоренной детекции грамположительных кокков снижается до 83,5%. 

бактериемия, гемокультура, ускоренная идентификация, масс-спектрометрия

Цель. Изучение распространённости и антибиотикорезистентности Pseudomonas aeruginosa в структуре микрофлоры, выделенной от пациентов, находящихся на стационарном лечении с оценкой влияния внедрения системы микробиологического мониторинга и мероприятий стратегии контроля антимикробной терапии. 

Материалы и методы. В 2013 г. проведена первичная оценка этиологии и антибиотикорезистентности при инфекциях у пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар. В 2014 г. в данном стационаре внедрена система микробиологического мониторинга и мероприятия стратегии контроля антимикробной терапии. Проведена оценка частоты выделения и распространённости резистентных штаммов P. aeruginosa за период с 2013 по 2017 гг. 

Результаты. Всего был выделен и идентифицирован 461 штамм P. aeruginosa. Частота выделения P. aeruginosa из клинического материала в 2013-2017 гг. составила 4,8%, 2,9%, 2,8%, 2,4% и 3,5%, соответственно. Частота устойчивости к антимикробным препаратам в 2013 г. и 2017 г. составила: цефтазидим — 67,7% и 28,7%, пиперациллин/тазобактам — 58,1% и 55,2%, меропенем — 41,9% и 39,8%, имипенем — 58,1% и 33,1%, гентамицин — 67,7% и 44,2%, ципрофлоксацин — 67,7% и 49,2%. Доля продуцирующих карбапенемазы штаммов за период с 2013 г. по 2017 г. снизилась с 48,4% до 13,3% в целом по стационару и с 68,4% до 29,2% в ОРИТ. 

Выводы. Внедрение системы микробиологического мониторинга и мероприятий стратегии контроля антимикробной терапии в многопрофильном стационаре позволило снизить частоту выделения P. aeruginosa из клинического материала и частоту устойчивости данного возбудителя к антимикробным препаратам. 

Pseudomonas aeruginosa, антибиотикорезистентность, инфекционный контроль

Цель. Оценить уровень компетентности врачей разных специальностей в частных вопросах эпидемиологии, исходов, профилактики и лечения хронических гепатитов В и С. 

Материалы и методы. Анонимное анкетирование проведено среди 120 врачей г. Кирова и Кировской области со стажем работы по специальности от 8,1 до 18,6 лет. Из них врачи-педиатры составили 41,7% (n=50), врачи акушеры-гинекологи — 35,8% (n=43); врачи-стоматологи — 22,5% (n=27). Анкета включала 20 вопросов о социально-демографическом и профессиональном статусе респондента, а также вопросы по эпидемиологии, исходах, профилактике, диагностике и особенностях противовирусной терапии хронических гепатитов В и С у взрослых и детей. 

Результаты. Выявлено, что врачи разных специальностей не имеют систематических и всесторонних знаний по проблеме хронических вирусных гепатитов В и С. Интернисты в достаточной степени осведомлены в вопросах, касающихся диагностики и профилактики гепатита В и С, диспансерного наблюдения за больными хроническими гепатитами В и С, но малокомпетентны в частных вопросах эпидемиологии, режимов специфической профилактики у детей из группы риска по гепатиту В, современной терапии хронических гепатитов В и С (особенно педиатры и акушеры-гинекологи). Самый низкий уровень компетентности был выявлен при обсуждении противовирусной терапии хронического гепатита С. 

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости постоянной актуализации среди врачей первичного звена (педиатров, акушеров-гинекологов, стоматологов) частных вопросов эпидемиологии, специфической и неспецифической профилактики и, особенно, современной противовирусной терапии хронических гепатитов В и С. 

хронический гепатит В и С, эпидемиология, профилактика, противовирусная терапия